中国山西忻州 忻州市人力资源和社会保障局

关于印发忻州市农村建档立卡贫困人口补充医疗保险实施办法的通知
2017-11-02 08:56:00   来源: 作者: 评论:0 点击:

各县(市、区)人力资源和社会保障局、五台山风景名胜区组织人社局:
  现将《忻州市农村建档立卡贫困人口补充医疗保险实施办法》印发给你们,从2017年7月1日执行。
 
                    忻州市人力资源和社会保障局


忻州市农村建档立卡贫困人口
补充医疗保险实施办法
 
  为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神,切实解 决贫困人口因病致贫问题,根据省委省政府《关于印发<山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案>的通知》(晋发〔2017〕44号)和市委市政府《关于印发<忻州市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案>的通知》(忻市发〔2017〕29号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。
  一、帮扶对象
  忻州市辖区范围内所有农村建档立卡贫困人口以及脱贫后按规定仍享受贫困人口政策的人员。
  二、支付范围 
  补充医疗保险用于支付帮扶对象住院医保目录外控制比例范围内的费用。
  三、资金筹集
  补充医疗保险筹资标准为每人每年100元,所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。省级从省财政专项扶贫资金中拨付,县级从财政专项扶贫资金(不含中央扶贫资金)和统筹整合资金中拨付县级医保经办机构。省、县资金统一拨付到市级医保经办机构集中参保。2017年县级资金要在10月25日前足额拨付到位,从2018年起当年县级资金要在上一年12月20日前拨付到位。
  四、待遇标准
  帮扶对象住院医保目录外控制比例范围内的费用,由补充医疗保险按85%的比例给予报销,其余由个人承担。
  各级定点医疗机构要严格控制医保目录外费用,在县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%,市级医疗机构不超过20%,省级医疗机构不超过30%,凡是超过控制比例的费用均由医疗机构承担。
  在省外医疗机构的住院费用,按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。
  五、经办模式
  补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式。补充医疗保险与大病保险实行捆绑统一招标委托,由市人社部门与确定承办的商业保险公司签订委托经办合同。补充医疗保险商保服务费用不再单独支付。2017年度的补充医疗保险委托承办大病保险业务的商业保险公司经办,由市级医保经办机构与商业保险公司签订委托经办合同。
  商业保险公司要与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利、义务,资金预拨、结算等事项。
  定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务。不能直接结算的,持相关材料到参保地商业保险公司报销。
  六、资金管理
  (一)账户管理。承办补充医疗保险的市级商业保险公司开设补充医疗保险账户,实行专户管理、单独核算。
  (二)资金拨付和结算。补充医疗保险资金实行按年结算。市级医保经办机构按照合同约定,按月预拨资金给商业保险公司,年度清算时按委托经办合同约定和有关规定进行,资金盈余部分结转至下年,资金政策性亏损先由商业保险公司垫付,次年筹资时通过适当浮动“投保”筹资标准,在约定的时间予以补足。
  医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则,在收到医疗机构结算资料10个工作日内,完成费用审核和结算,特殊情况的最长不超过1个月。
  七、其他
  严格执行分级诊疗、费用核查和追责问责等规定。相关部门及商业保险公司要对定点医疗机构加强费用核查和管控,医疗机构发生过度医疗行为以及与患者串通造假、恶意套取医保基金的,要依法依规追责问责,严肃查处。
 


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