中国山西忻州 忻州市人力资源和社会保障局

关于印发忻州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施细则的通知
2017-09-27 08:14:22   来源: 作者: 评论:0 点击:

各县(市、区)人力资源和社会保障局、五台山风景名胜区组织人社局:
  现将《忻州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施细则》印发给你们,并将有关事项通知如下,请认真贯彻执行。执行中遇到的问题请及时向忻州市医疗保险中心报告。
  一、原忻州市城镇基本医疗保险定点医药机构和新农合定点协议医疗机构实行双向互认,原则上全部纳入基本医疗保险定点管理范围,实现标志标识等视觉识别元素规范统一。经卫生计生部门审批、持有《医疗机构执业许可证》的新增卫生院、村卫生室等医疗机构可根据本县(市、区)实际情况,原则上直接纳入医疗保险定点范围,进行协议管理。
  二、各县(市、区)医疗保险经办机构,要按照全省统一的定点医药机构标牌样式、标准及编码规则(见附件1),自行制作发放,并建立相应的登记管理制度。本实施细则下发前,原忻州市城镇基本医疗保险定点医药机构和新农合定点协议医疗机构标牌按照附件1标牌样式、标准及编码规则要求,由各县(市、区)医疗保险经办机构自行制作发放,于2017年12月底前统一更换完毕。
  三、新增的基本医疗保险定点医药机构的业务(包括进销存)信息系统要与“金保工程”医疗保险信息系统实时连接,及时将数据上传医疗保险经办机构,保证数据真实、准确。原定点零售药店、定点医疗机构要分别在2017年年底、2018年6月底前完成业务(包括进销存)信息系统接口改造,实现与“金保工程”医疗保险信息系统实时连接。不能按要求实现实时连接的,医疗保险经办机构将暂停其定点服务。
  四、市、县(市、区)医疗保险经办机构分级负责定点医药机构的评估、协议管理工作。
  (一)市级医疗保险经办机构负责评估、协议管理的定点医药机构为
  1.忻府区境内经卫生计生行政部门批准的二级及以上的医疗机构;
  2.忻府区境内在忻州市工商局、开发区工商局登记注册的零售药店;
  3.本实施细则下发前与市级医疗保险经办机构签订服务协议的定点医药机构。
  (二)忻府区医疗保险经办机构负责评估、协议管理的定点医药机构为
  1.忻府区境内经卫生计生行政部门批准的一级及以下的医疗机构;
  2.在忻府区工商局登记注册的零售药店;
  3.本实施细则下发前与忻府区医疗保险经办机构签订服务协议的定点医药机构。
  4.忻州五台山药业有限公司五台山大药房、忻州守信前进药店连锁有限公司、国大药房山西益源连锁有限公司等新增的门店。
  (三)其他县(市)医疗保险经办机构负责本县(市)境内定点医药机构的评估、协议管理工作
  五、定点医药机构的评估签约工作暂定为每年进行两次。上半年1-3月接收定点医药机构申请评估材料、4-6月进行评估签约;下半年7-9月接收定点医药机构申请评估材料、10-12月进行评估签约。
  六、定点医药机构的专家评估费列入同级财政预算,由经办机构列支。
  七、本实施细则下发前已与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医药机构协议期满,医疗保险经办机构应与考核合格的定点医药机构就续签事宜进行协商,并对协议内容进行必要的谈判,双方协商一致后可直接续签协议。
  八、与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医药机构,为全市参保人员提供就医购药服务。
  九、门诊大额疾病定点医疗机构评估及管理办法由忻州市人社部门另行制定下发。
  十、规范定点零售药店销售物品陈列范围
基本医疗保险定点零售药店陈列物品限于《药品经营许可证》批准经营范围内的药品、医疗器械产品、国家及省医药部门文件规定与健康相关的产品。基本医疗保险定点零售药店要对自身经营物品进行分类管理,医疗保险支付范围内外的物品要分区摆放,明确标识区分“医保支付”和“非医保支付”。
  十一、规范医疗保险个人账户支付使用范围
城镇职工基本医疗保险个人账户在定点医疗机构可支付费用的范围:药费、治疗费、检查费、诊查费、医疗服务费、家庭医生签约服务费、义齿费等;在定点零售药店可支付费用的范围:药品、家用医疗器械、中药饮片、药材,“卫消字”“卫杀准字”的消毒用品及国家批准的具有“国食健字号”、“卫食健字号”的保健品。严禁利用医疗保险个人账户支付医疗保险规定范围以外的商品费用;严禁将医疗保险个人账户中的基金兑换现金或变相提取现金。
 
  附件:
    忻州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施细则
               
              
忻州市人力资源和社会保障局         
                         2017年9月4日

附件:
 
忻州市基本医疗保险定点医药机构
协议管理实施细则
 
第一章 总则
 
第一条 为进一步加强我市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理(以下简称“协议管理”)工作,充分发挥医药机构的服务效能,更好地满足参保人员的基本医疗需求,依据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号)、《山西省医疗保险管理服务中心关于统一基本医疗保险定点医药机构管理的通知》(晋医险〔2017〕9号)等法律法规和政策规定,结合我市工作实际,制定本实施细则。
第二条 本细则所指的定点医药机构,是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与医疗保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。
基本医疗保险定点医药机构服务协议(以下简称“服务协议”)是指经办机构与定点医药机构签订的,用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。
第三条  经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中按照公平公开、强化监管、优化服务的要求,遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则。
第四条  经办机构通过与定点医药机构签订服务协议,鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争。经办机构应强化监管,实行协议动态管理。
第五条  经办机构应当配备相应的管理人员,建立相应的岗位职责,开展协议管理工作。
第六条  经办机构及定点医药机构签订和履行协议情况接受行政监督和社会监督。
第七条  经办机构要针对定点医药机构的不同类型、级别、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色进行分类管理。
第八条  受理定点医药机构申请流程包括公布条件、受理申请、考察评估、协商谈判、结果公示、签署协议等主要环节(流程图见附件2)。
   本细则适用于忻州市境内定点医药机构的协议管理工作。
 
第二章 申请受理
 
  依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店,自愿承担基本医疗保险服务的医药机构,可按规定申请签订服务协议。
第十一条 定点医药机构的申请条件
(一)定点医疗机构的申请条件包括:遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规;符合医疗机构区域规划;有健全和完善的医疗服务管理制度;建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度;有稳定的执业场所,配备必要的管理人员、设备和信息系统;工作人员具备相应的从业资质;按规定参加社会保险等。
(二)定点零售药店申请条件包括:遵守国家有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定;符合零售药店区域规划;有健全和完善的药品质量内部保证制度和设置;建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度;有稳定的执业场所,配备必要的管理人员、设备和信息系统;工作人员具备相应的从业资质;按规定参加社会保险等。
第十二条 定点医药机构申请材料(以下申请材料中复印件须申请单位法人签字并加盖公章)
(一)定点医疗机构申请的材料应包括:
  1.基本医疗保险定点医疗机构申请书一式两份(式样见附件3);
  2.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件;
  3.医护人员资格证书、执业证书原件及复印件;《大型医疗仪器设备许可证》原件及复印件;
  4.内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明;
  5.上年度医疗机构基本情况书面材料(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率等医疗机构运营情况,人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况);
  6.房屋产权证明或房屋租赁协议原件及复印件(公立医院除外)。
(二)定点零售药店申请的材料应包括:
  1.基本医疗保险定点零售药店申请书一式两份(式样见附件4);
  2.《药品经营许可证》、《营业执照》的副本原件及复印件;《药品经营质量管理规范(GSP)认证书》原件及复印件;药品零售连锁门店应提供总部《药品经营质量管理规范(GSP)认证书》原件及复印件;
  3.《执业药师资格证书》原件及复印件;药师以上药学技术人员职称证明材料原件及复印件;
  4.内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明;
  5.上年度业务收支情况,药品经营品种和药品进销清册;
  6.房屋产权证明或房屋租赁协议原件及复印件。
第十三条  各级经办机构要建立申请受理、评估制度,并向社会公布受理方式和受理部门。可根据定点医药机构布局、参保人群需求、医疗保险基金支撑能力、业务经办能力的实际情况,确定每批次新增定点医药机构位置范围和数量。经办机构需在受理申请前通过本县(市、区)人社部门门户网站(无人社部门门户网站的通过政府网站,后同)发布申请条件、所需材料等内容。
第十四条  经办机构人员按公告的规定,接收医药机构递交的申报材料并及时进行登记,对材料齐全的,应予以接收并下达受理通知书;对申请材料不齐全的,应当场一次性告知申请人需要补正的材料及时限;对不符合申请条件的,不予受理。
第十五条  经办机构通过资料审查、社会保险信息系统核查、函询相关行政部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行审核。
  
第三章 评估签约
 
第十 经办机构负责评估工作的组织开展。考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等基本环节。  
第十七条 经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场核实,并对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医疗保险管理要求进行检查,核查后的信息由医药机构签章确认后,在评估时递交专家审评。
第十 经办机构可组织相关单位开展评估,也可根据实际情况成立专家咨询委员会开展评估。专家咨询委员会受经办机构委托,作为第三方对申请签约的医药机构履约能力进行评估。专家咨询委员会成员可由医疗保险和医药卫生部门专家、法律和财务专家、行业协会代表、参保单位代表等组成,聘期一般为3年。有条件的县(市、区)可建立评估专家库。
第十九条 定点医药机构评估内容
(一)定点医疗机构评估内容包括:
  1.基本情况:医疗机构资质、科室设置、人员配备情况、营业场所卫生环境及药品的存放保管情况、经营时间、参加社会保险情况、周边定点医疗机构分布情况等;
  2.管理能力情况。内部管理规章制度建设情况、专业技术人员持证上岗情况、管理质量情况、信息系统建设情况等;
  3.社会信誉:媒体曝光、行业评价、服务人群投诉情况。
(二)定点零售药店评估内容包括:
  1.基本情况。药店资质、人员配备情况、营业场所卫生环境及药品的存放保管情况、经营时间、参加社会保险情况、周边定点零售药店分布情况等;
  2.管理能力情况。内部管理规章制度建设情况、处方药管理及处方保存情况、提供售药服务时间情况、明细单制度;员工日常业务培训情况、信息系统建设情况等;
  3.社会信誉。媒体曝光、行业评价、服务人群投诉情况。
  经办机构应根据评估内容确定标准并量化,评估时应按统一口径公平、公正进行评估打分。经办机构应及时将打分结果告知医药机构。得分在85分以上的医药机构,可进入协商谈判环节。具体评分内容和标准见《忻州市基本医疗保险定点医院评估表》(式样见附件5)、《忻州市基本医疗保险定点门诊、服务中心(站)评估表》(式样见附件6)、《忻州市基本医疗保险定点零售药店评估表》(式样见附件7)。
第二十条  评估可采取书面评估、实地评估、网络评估等相结合的方式进行。
第二十一条  市级医疗保险经办机构公布全市定点医药机构协议管理格式文本,协议内容应包括:服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等。经办机构可根据工作实际签订补充协议,补充协议与原协议具有同等效力。
  经办机构按照“公平、公正、公开”的原则与拟新增的定点医药机构协商谈判,每期谈判期限为60个工作日。双方达成一致意见的,签订协议;无法达成一致意见的,不签订协议。评估结果仅供经办机构当次签订协议使用。
第二十二条  经办机构在与拟新增的定点医药机构签订协议前,应对其医疗保险管理相关的软硬件建设情况(包括与“金保工程”医疗保险信息系统接口情况)进行全面验收,并将验收结果书面告知医药机构。
第二十三条  经办机构将拟新增的定点医药机构名单在当地人社部门门户网站上向社会公示,公示时间为7个工作日。公示期间接到相关举报投诉的,经办机构需认真进行调查核实,情况属实的,不得签订服务协议。
第二十四条  经办机构与验收通过的新增医药机构签订医保定点服务协议,将签约名单及签订的服务协议报同级社会保险行政部门备案。因医药机构原因,未能在约定日期内签订定点服务协议的,视为自动放弃。
经办机构与定点医药机构签订基本医疗保险服务协议后,应及时发放“基本医疗保险定点医疗机构”、“基本医疗保险定点零售药店”标牌。定点医药机构要分别悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”、“基本医疗保险定点零售药店”标牌。  
第二十五条  协议签订工作全过程要公开透明,有条件的县(市、区)应建立协议管理信息平台,对基本条件、评估结果、谈判内容等进行公开。
第四章 协议履行
 
二十六 经办机构应督促定点医药机构共同遵守协议条款,加强自身内部管理,为参保人员提供优质的医疗保险服务。
二十七 经办机构应根据协议约定,加强对定点医药机构宣传、教育、培训,随时接受咨询。
第二十八条  经办机构应加强医疗保险基金预算管理,完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
二十九  经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析多种渠道获取检查线索,采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式,对定点医药机构履行服务协议情况进行检查。    
  检查的工作流程包括:事先告知(必要时进行突击检查)、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。
三十  经办机构可根据定点医药机构违约情况,依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施处理。对违反医疗保险法律法规的,在追究违约责任的同时,应提请社会保险行政部门按规定做出行政处理,或移送相关卫生计生、食品药品监管、物价、公安等相关部门处理。  
十一条  经办机构对定点医药机构的信息进行管理,定期开展定点医药机构基本信息的审核。如定点医药机构发生地址、法定代表人、级别、合并重组等重要信息变更的,应依据相关规定和协议条款进行管理,必要时应先暂停协议并组织重新评估,根据评估结果决定是否继续履行协议。
 
第五章 协议暂停或终止
 
三十二条  经办机构要加强协议履行监督,建立定点医药机构违规退出机制,探索建立末位淘汰机制。
(一)定点医疗机构有下列行为之一的,终止协议,取消定点资格,并在两年内不受理其定点资格申请:
  1.被吊销《医疗机构执业许可证》;
  2.将科(诊)室出租、承包并为承包科室、分支机构提供医保结算服务的;擅自将分院、分病区或协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的;
  3.违反医疗保险政策规定,被新闻媒体曝光,在社会上造成严重不良影响的;
  4.因严重违规受相关部门处罚的;
  5.年度考核为不合格的;
  6.经办机构规定的其他情形。
(二)定点零售药店有下列行为之一的,终止协议,取消定点资格,并在两年内不受理其定点资格申请:
  1.被吊销《药品执业许可证》、《营业执照》;
  2.擅自将分支机构或非定点零售药店联网,利用社保障卡套取现金的;
  3.摆售日用百货、副食品等生活用品的;
  4.违反医疗保险政策规定,被新闻媒体曝光,在社会上造成严重不良影响的;
  5.因严重违规受相关部门处罚的;
  6.年度考核为不合格的;
  7.经办机构规定的其他情形。
第三十三条  经办机构应根据协议约定,受理定点医药机构暂停服务的申请,并约定暂停时限。暂停时间不超过6个月。
第三十四条  经办机构查实定点医药机构存在违约行为,需暂停医疗保险服务的,应书面通知对方,并自书面通知之日起暂停协议。对首次发现违规行为的暂停医疗保险服务整改三个月,二次发现违规行为的暂停医疗保险服务整改六个月,再次发现违规行为的取消医疗保险定点资格,两年内不再受理其定点医疗机构的评估申请。违反法律法规的,按规定移交相关部门查处。
  暂停期满,经办机构应对其整改情况进行检查,验收通过后可恢复协议。
三十五  对被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》或违反相关法规被有关部门处罚的,或因违规被经办机构终止协议的医药机构,经办机构应书面通知其终止协议。
第三十六条  经办机构应通过本县(市、区)人社部门门户网站发布定点医药机构被暂停或终止服务协议的相关信息,并与定点医药机构共同做好善后工作,保障参保人员医疗待遇,妥善处理在院病人。对于终止协议的医药机构,经办机构监督其收回定点标牌。
 
第六章 附则
 
三十七  协议期满,经办机构应与考核合格的定点医药机构就续签事宜进行协商,并对协议内容进行必要的谈判。双方协商一致后可直接续签协议。
三十八  生育保险定点医药机构服务协议管理参照本细则执行。
第三十九条  本细则由忻州市医疗保险经办机构负责解释。
第四十条  本细则自发布之日起实施。
 
 
附件:
1.忻州市基本医疗保险定点服务机构标牌制作规范(式样)
2.忻州市基本医疗保险受理定点医药机构申请流程
3.忻州市基本医疗保险定点医疗机构申请书(式样)
4.忻州市基本医疗保险定点零售药店申请书(式样)
5.《忻州市基本医疗保险定点医疗机构评估表》(式样)
6.《忻州市基本医疗保险定点门诊、服务中心(站)评估表》(式样)
7.《忻州市基本医疗保险定点零售药店评估表》(式样)

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